Osteoporosi: tipi, epidemiologia, diagnosi e trattamento

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OSTEOPOROSI

OSTEOPOROSI

PATOLOGIA

Principali tipi di osteoporosi
Vengono definite primitive le forme di osteoporosi che compaiono dopo la menopausa (postmenopausale) o in generale con l’avanzare dell’età (senile).1
Le osteoporosi secondarie sono invece quelle determinate da un ampio numero di patologie e farmaci.1
Osteoporosi primitiva o idiopatica
È la forma più comune di osteoporosi.2
Comprende l’osteoporosi giovanile, postmenopausale e senile.2

Osteoporosi postmenopausale

È la forma più frequente di osteoporosi primitiva.3
La patogenesi è dovuta al deficit di estrogeni associato alla menopausa che determina un’accelerazione della perdita ossea dovuta all’invecchiamento.3
Presenta un profilo patologico scheletrico specifico.2
È generalmente caratterizzata da un elevato turnover osseo, con espansione del midollo osseo e prevalente aumento del riassorbimento endostale, ma anche da un’inibizione della formazione ossea periostale.3

Osteoporosi giovanile

Comprende le forme di osteoporosi che si riscontrano nell’infanzia e nell’adolescenza.3
Questo tipo di osteoporosi può essere causato da:
  • mutazioni genetiche che possono comportare alterazioni quantitative o qualitative della componente connettivale dell’osso;
  • un’alterata attività osteoblastica con interessamento soprattutto dell’osso trabecolare.
La perdita di massa ossea può essere anche conseguenza di altre condizioni quali:2
  • immobilizzazione prolungata
  • malattie infiammatorie croniche
  • leucemia
  • somministrazione cronica di farmaci come antiepilettici e glucocorticoidi.
In accordo con le Pediatric Official Positions della International Society for Clinical Densitometry (ISCD), la diagnosi di osteoporosi nell’infanzia viene definita sulla base:2
  • dell’anamnesi di una o più fratture vertebrali da fragilità;
  • della presenza di una storia clinica (definita da almeno due fratture a carico delle ossa lunghe prima dei dieci anni o da tre o più fratture a carico delle ossa lunghe prima dei diciannove anni) in assenza di patologie locali, di traumi ad alta energia;
  • leucemia;
  • da uno Z-score della BMD ≤ -2,0 DS a livello del rachide lombare o della scansione Total Body Less Head (TBLH).

Osteoporosi secondaria

Comprende tutte le condizioni cliniche in cui il coinvolgimento osseo non è il principale quadro patologico e che sono caratterizzate da conseguenze cliniche negative della malattia primaria stessa o derivanti da trattamenti farmacologici correlati, in particolare l’uso di glucocorticoidi.2
Alcune cause di osteoporosi secondaria:2
  • Malattie endocrine (ipogonadismo, ipocortisolismo, acromegalia, diabete mellito)2
  • Malattie ematologiche (talassemia, mieloma multiplo)2
  • Malattie gastrointestinali (malassorbimento, celiachia)2
  • Malattie reumatiche (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, spondilite anchilosante, sclerodermia)2
  • Nefropatie (insufficienza renale, acidosi tubulare cronica)2
  • Utilizzo di farmaci, come glucocorticoidi, anticoagulanti, diuretici2

Osteoporosi da glucocorticoidi

La cronica esposizione ai glucocorticoidi, sia per aumentata sintesi endogena (sindrome di Cushing) sia per assunzione esogena (trattamento di patologie infiammatorie o autoimmuni) è un’importante causa di osteoporosi e di fratture.3
La perdita di massa ossea causata dai glucocorticoidi inizia precocemente (prime settimane di trattamento) ed è più pronunciata nei primi 6-12 mesi, soprattutto a livello trabecolare; in particolare, le fratture vertebrali si possono manifestare precocemente dopo l’inizio della terapia cortisonica.1
Le fratture da fragilità si verificano in una percentuale compresa fra il 30 e il 50% dei pazienti entro i primi 5 anni di terapia cronica con glucocorticoidi e la loro probabilità è ulteriormente aumentata se coesistono altri fattori di rischio, come età avanzata, pregresse fratture e, nella donna, la menopausa.1
L’incidenza di fratture è correlata alla dose e alla durata della terapia con glucocorticoidi ed è anche influenzata dalla patologia di base (come artrite reumatoide, malattie infiammatorie intestinali).1

Osteoporosi da blocco ormonale nel carcinoma mammario e prostatico

Il marcato ipoestrogenismo tessutale indotto da:1

LA TERAPIA ORMONALE CON INIBITORI DELL’AROMATASI (IA)

Complessivamente in Italia vivono oltre 800.000 donne che hanno avuto una diagnosi di carcinoma mammario.2
L’80% circa delle forme di carcinoma mammario è positivo ai recettori ormonali e può beneficiare di una terapia endocrina.3
GLI INIBITORI DELL’AROMATASI SONO LA TERAPIA ENDOCRINA PIÙ UTILIZZATA NELLE DONNE IN POST-MENOPAUSA CON CARCINOMA MAMMARIO IN STADIO PRECOCE.3
EFFETTI DELLA TERAPIA CON IA
  • Gli inibitori dell’aromatasi (IA) bloccano la conversione degli androgeni in estrogeni, riducendo i livelli sierici circolanti di estrogeni4
  • La terapia con IA determina una rapida e significativa perdita di massa ossea4
Elaborato da Figura2, Ref. 4
  • La terapia con IA aumenta il rischio di fratture5
Elaborazione grafica da Tabella 1, Ref. 5
  • Il rischio fratturativo da IA è sostanzialmente indipendente dalla BMD.1
    La BMD nella CTIBL è spesso nella norma o modicamente ridotta anche in presenza di fratture vertebrali morfometriche 1
Elaborato da Figura 1, Ref. 3
31,2% di fratture vertebrali nelle pazienti in terapia con IA rispetto al 18,9% nelle pazienti IA-naïve.3
Maggiore prevalenza di fratture moderate/severe e fratture multiple vertebrali nelle pazienti in terapia con IA rispetto alle pazienti IA-naïve.3
Elaborato da Figura 2, Ref. 3
Il 20% delle fratture vertebrali nelle pazienti in terapia con IA si è verificato con T-score normale.3

LA DEPRIVAZIONE ANDROGENICA (ADT)

Il tumore della prostata è la neoplasia più frequente tra i soggetti di sesso maschile (19%).2 In Italia il carcinoma della prostata rappresenta oltre il 20% di tutti i tumori diagnosticati a partire dai 50 anni d’età.10
Le terapie di deprivazione androgenica e radioterapia sono gli standard di cura oggi.11
GLI EFFETTI DELLA ADT
  • La deprivazione androgenica provoca la riduzione dei livelli di testosterone circolanti che non vengono più convertiti in estrogeni12
  • Modificando un assetto ormonale fondamentale per il controllo del rimodellamento osseo, la deprivazione androgenica accelera la perdita ossea e aumenta il rischio di frattura13

BIBLIOGRAFIA

  1. Linee Guida AIOM 2019 “Trattamento delle metastasi ossee”.
  2. I numeri del cancro in Italia 2019.
  3. Pedersini R et al. Bone 2017;97:147-152.
  4. Hadji P. Crit Rev Oncol Hematol 2009;69(1):73-82.
  5. Bauer M et al. Breast Cancer (Dove Med Press) 2012;4:91-101.
  6. van de Velde CJ et al. Lancet 2011;377(9762):321-331.
  7. Coombes RC et al. N Engl J Med 2004;350(11):1081-1092.
  8. The Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group. N Engl J Med. 2005;353(26):2747-2757.
  9. Cuzick J et al. Lancet Oncol 2010;11(12):1135-41.
  10. Linee Guida AIOM 2019 “Carcinoma della prostata”.
  11. Sartor O. Lancet Oncol 2019;20(2):176-177.
  12. Lipton A et al. Clinical Medicine Insights: Oncology 2012; 6: 287-303.
  13. Nota 79. G.U. della Repubblica Italiana del 30.03.17. Serie generale n.75.
Cod. IT-PRO-0620-00004

Osteoporosi maschile

L’osteoporosi maschile è ancora sottostimata e scarsamente trattata; questo comporta significative conseguenze cliniche e sociali anche in considerazione dell’aumento esponenziale dell’età nella popolazione maschile.2
L’osteoporosi primaria negli uomini rappresenta circa il 40% di tutti i casi; mentre l’osteoporosi secondaria è il tipo più comune di osteoporosi maschile.2

EPIDEMIOLOGIA

In Europa, l’osteoporosi rappresenta una della malattie più debilitanti e con i costi più elevati.5
In Italia, l’impatto epidemiologico dell’osteoporosi è molto elevato e ne sono affetti:3
Considerando che nei prossimi 20 anni la percentuale della popolazione italiana con più di 65 anni d’età aumenterà del 25%, si attende un proporzionale incremento dell’incidenza della malattia.3
La patologia è 3 volte più comune nelle donne rispetto agli uomini, a causa sia della perdita di massa ossea sia dei cambiamenti ormonali che si verificano durante la menopausa.7
L’incidenza annuale di fratture osteoporotiche nella popolazione con età ≥50 anni in Italia è suddivisa in8:

INCIDENZA DI OSTEOPOROSI E DI DIVERSE PATOLOGIE IN ITALIA.


Il rischio relativo di una nuova frattura successiva alla prima è risultato più di cinque volte superiore nel primo anno dall’evento e rimane significativamente elevato durante i 15 anni di follow-up.11
Studio di popolazione su 4140 donne con osteoporosi post-menopausa con fratture cliniche confermate radiograficamente.11
Elaborato da Rif.11 Fig. 18

BURDEN OF DISEASE

L’osteoporosi è una patologia silente, asintomatica, che si manifesta con le fratture da fragilità, che spesso si verificano a seguito di un trauma minore e, in alcuni casi, anche in assenza di trauma.12
Dopo i 50 anni, circa 1 donna su 3 e 1 uomo su 5 incorre in una frattura correlata all’osteoporosi.13 Le fratture più frequenti riguardano il femore, le vertebre e il polso.12
Le fratture del femore e della colonna vertebrale sono associate a dolore, disabilità e mortalità.13

Fratture del femore

Una frattura del femore provoca un incremento della mortalità entro un anno variabile tra l’8% e il 36%.12
Circa il 20% dei pazienti con frattura femorale richiede la presenza per lunghi periodi di un caregiver al domicilio del paziente.12
Solo il 40% dei pazienti con frattura femorale riacquista un grado di indipendenza pari a quello precedente l’evento.12

Fratture vertebrali

Le fratture vertebrali all’esordio risultano clinicamente silenti, ma in seguito sono associate a dolore, disabilità, deformità e mortalità.12

Uno studio ha valutato il rischio di mortalità in donne in post-menopausa di età compresa tra 55 e 81 anni con frattura vertebrale, evidenziando un incremento di circa 9 volte.15

I costi dell’osteoporosi in Italia

L’impatto economico di una patologia così diffusa è molto elevato.3
Costo totale dell’osteoporosi per anno: oltre 7 miliardi di €8

IN CHE MISURA LE DIFFERENTI TIPOLOGIE DI FRATTURE IMPATTANO SUI COSTI?


Elaborato da testo Rif.3

FATTORI DI RISCHIO

Il rischio di frattura osteoporotica è determinato da una combinazione di fattori che agiscono prevalentemente attraverso una riduzione della BMD e di fattori parzialmente o totalmente indipendenti dalla BMD (caratteristiche del tessuto osseo non valutabili con la BMD e fattori extraossei).3

Fattori di rischio

Storia familiare16
  • Familiarità per frattura di femore
Storia clinica16
  • Età avanzata
  • Ipertiroidismo (incluso quello iatrogeno) o iperparatiroidismo
  • Celiachia e altre sindromi da malassorbimento
  • BMI < 20 kg/m2 o perdita di peso
  • Anamnesi farmacologica, in particolare uso cronico di glucocorticoidi e farmaci che riducono l’assorbimento di calcio, vitamina D (antiepilettici)
  • Artrite reumatoide
  • Malattia epatica cronica
  • Ridotta BMD del collo femorale
  • Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
  • Trapianto d’organo
  • Diabete mellito di tipo 1
Fattori specifici per le donne16
  • Carenza di estrogeni (primaria o secondaria)
  • Menopausa precoce (< 45 anni), inclusa quella chirurgica
Stili di vita16
  • Immobilità prolungata e mancanza di esercizio fisico
  • Abitudine al fumo
  • Consumo di alcol giornaliero >3 unità
  • Assunzione inadeguata di calcio e vitamina D (carenza nutrizionale)
  • Mancanza di esposizione alla luce solare (può causare carenza di vitamina D)
Utilizzando specifici algoritmi è possibile effettuare una valutazione integrata di BMD e dei più importanti fattori di rischio, parzialmente o totalmente indipendenti dalla BMD, in modo da consentire una stima più accurata del rischio di fratture da fragilità nel medio termine (5-10 anni successivi).3
Valutazione del rischio di osteoporosi e di fratture da fragilità: algoritmo FRAX
FRAX è stato sviluppato per calcolare la probabilità a 10 anni di frattura da fragilità del femore e la probabilità a 10 anni di fratture osteoporotiche maggiori (fratture colonna vertebrale, femore, avambraccio o omero prossimale) tenendo in cosiderazione la BMD del collo femorale e i fattori di rischio clinici.12
I modelli FRAX sono stati sviluppati partendo dallo studio di coorti di popolazioni di Europa, Nord America, Asia e Australia.16

I fattori clinici dell’algoritmo frax

I fattori clinici inclusi nell’algoritmo FRAX comprendono:12
Per migliorare l’accuratezza del FRAX in Italia è stata ricavata una versione definita “Derived Fracture Risk Assessment” o DeFRA, che fornisce una stima del rischio analoga al FRAX sulla base delle sole variabili continue (età, BMI, BMD), ma più accurata in quanto va a valutare altri fattori di rischio clinici in maniera più dettagliata (es. sede e numero delle pregresse fratture) e completa (es. altri farmaci osteopenizzanti, altre comorbilità, BMD vertebrale e non solo femorale).3

DIAGNOSI

La diagnosi di osteoporosi può essere effettuata con metodologie differenti, ma si basa principalmente sulla valutazione della BMD, eseguita a livello della colonna vertebrale o del femore tramite tecnica DXA (Dual X-ray Absorptiometry).12
La BMD viene espressa in grammi di minerale per cm2 di area analizzata (g/cm2) e origina due punteggi:12
  • Z-score: indica la differenza rispetto a una popolazione sana di riferimento composta da soggetti dello stesso sesso, della stessa età e della stessa etnia (razza) della persona esaminata;

  • T-score: indica la differenza rispetto a un’altra popolazione di riferimento composta da giovani adulti sani dello stesso sesso).


Elaborato da Rif.12 Fig. 3
Ipotesi di andamento della densità minerale ossea con T-score e Z-score nella popolazione femminile secondo l’International Society for Clinical Densitometry (ISCD).12
La valutazione della BMD è basilare nella diagnosi e nella gestione dell’osteoporosi perché è correlata alla resistenza dell’osso ed è un eccellente indicatore del rischio di fratture, che aumenta in maniera esponenziale con la diminuzione della BMD.12
I valori di DXA del femore sono i migliori fattori prognostici di future fratture:12
Quando eseguire il test per valutare la densità minerale ossea (BMD):12
  • donne di età ≥65 anni o uomini ≥70 anni, a prescindere dai fattori di rischio
  • donne più giovani in post-menopausa, donne all’inizio della menopausa e uomini di età compresa tra 50 e 69 anni con fattori di rischio per fratture
  • adulti con fratture in età ≥ 50 anni
  • adulti con patologie o che assumono farmaci che possono provocare perdita di massa ossea

RUOLO DELLA PREVENZIONE

La prevenzione della malattia e delle sue conseguenze è quindi essenziale per il mantenimento della salute, della qualità di vita e dell’indipendenza degli anziani.7
Per preservare la resistenza ossea si possono raccomandare alla popolazione in generale numerosi provvedimenti:12
  • assumere adeguate quantità di calcio e vitamina D
  • praticare regolarmente esercizio fisico
  • cessare l’utilizzo di tabacco
  • evitare un eccessivo consumo di alcool
  • eliminare i fattori di rischio di caduta
Tutti questi accorgimenti devono essere parte integrante di qualsiasi programma di trattamento farmacologico dell’osteoporosi.12


Elaborato da Rif.17 Fig. 3
Osteoporosi: livello di rischio di frattura e gestione della perdita di massa ossea.17

QUALI PAZIENTI TRATTARE CON FARMACI

Il trattamento dell’osteoporosi deve essere finalizzato alla riduzione del rischio di frattura e l’impiego di farmaci specifici dovrebbe essere “basato sull’appropriatezza”, che considera non solo la valutazione del rapporto beneficio/rischio ma anche aspetti sociali legati a un corretto impiego delle risorse.18
Dovrebbero essere presi in considerazione per un trattamento tutte le donne in post-menopausa e gli uomini di età superiore a 50 anni con una delle seguenti caratteristiche:12
  • una frattura femorale o vertebrale (clinicamente evidente o visibile all’imaging vertebrale);
  • un valore al T-score ≤-2,5 al collo del femore, femore totale o colonna lombare;
  • bassi valori di massa ossea (T-score compreso tra -1,0 e -2,5 al collo del femore o alla colonna lombare) e una probabilità a 10 anni ≥3% di incorrere in una frattura del femore oppure una probabilità a 10 anni ≥20% di avere una frattura correlata all’osteoporosi, sulla base dell’algoritmo della WHO.

REFERENZE

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  2. Tarantino U, et al. Clinical guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis: summary statements and recommendations from the Italian Society for Orthopaedics and Traumatology. J Orthop Traumatol. 2017;18(Suppl 1):3-36.
  3. Commissione Intersocietaria per l’Osteoporosi. Linee Guida sulla gestione dell’Osteoporosi e delle Fratture da fragilità. Disponibile al sito: http://www.societaitalianadiendocrinologia.it/public/pdf/lg_osteoporosi.pdf. Ultimo accesso: 16 gennaio 2018.
  4. Linee guida AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica). Trattamento delle metastasi ossee. Aggiornamento 27 ottobre 2017.
  5. European Union Osteoporosis Consultation Panel. Osteoporosis in the European Community: Action Plan. Health & Consumer Protection Directorate General; November 2003. Disponibile al sito: https://ec.europa.eu/health/archive/ph_projects/2002/promotion/fp_promotion_2002_a1_04_en.pdf. Ultimo accesso: febbraio 2018.
  6. Cavalli L, et al. Prevalence of osteoporosis in the Italian population and main risk factors: results of BoneTour Campaign. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):396.
  7. World Health Organization. WHO Scientific Group on the Prevention and Management of Osteoporosis. Prevention and management of osteoporosis. World Health Organ Tech Rep Ser 2003; 921:1-206.
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  9. European cardiovascular statistics 2017 edition
  10. http://www.registri-tumori.it Airtum 2017
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  13. Ström O, et al. Osteoporosis: burden, health care provision and opportunities in the EU: a report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2011;6:59-155.
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  18. SIOMMMS. Linee Guida per la Diagnosi, Prevenzione e Terapia dell’Osteoporosi. 2015.
ITA-P-162-0518-065062
 
 

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