Iperparatiroidismo Secondario

NEFROLOGIA

IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO

L’iperparatiroidismo secondario (SHPT) è una frequente, grave e progressiva complicanza della malattia renale cronica (CKD) caratterizzata da elevati livelli sierici di paratormone (PTH), iperplasia delle paratiroidi e disturbi nel metabolismo minerale, principalmente ipocalcemia e iperfosfatemia.1
Circa l’80% dei soggetti in CKD stadio 5 presenta aumentati valori di PTH al momento dell’ingresso in dialisi. Tale condizione si associa ad alterazioni del metabolismo minerale e osseo, nonché ad un aumento della mortalità e morbilità cardiovascolare.2
PATOGENESI
L’SHPT si sviluppa in seguito ad alterazioni del metabolismo di calcio, fosforo e vitamina D che si verificano nelle prime fasi della CKD e diventano più pronunciate man mano che la funzione renale diminuisce.3
L’alterazione del metabolismo minerale è una condizione estremamente prevalente e complessa dal punto di vista fisiopatologico nel paziente con malattia renale cronica nei diversi stadi e dopo il trapianto.4
L’elevata concentrazione extracellulare di fosforo, insieme alla bassa concentrazione di calcio ionizzato e di vitamina D stimolano continuamente le paratiroidi, portando ad un aumento della sintesi e della secrezione di PTH.4
Il fosforo stimola inoltre la produzione di FGF23 da parte di osteociti e osteoblasti. FGF23 si lega ad un complesso recettoriale costituito da FGFR1 e la proteina transmembrana Klotho e regola il riassorbimento di fosforo, la sintesi di PTH e la produzione di vitamina D.1
Sin dai primi stadi di sviluppo dell’iperparatiroidismo, questi cambiamenti sono aggravati da una variabile ipo-espressione dei recettori sensibili al calcio (CaSR) e dei recettori della vitamina D (VDR) che impedisce alle cellule paratiroidee di rispondere appropriatamente al calcio e alla vitamina D presenti nell’ambiente extracellulare. Come conseguenza, vi è una proliferazione delle cellule paratiroidee che porta, eventualmente, all’iperplasia delle paratiroidi.5
Elaborazione grafica da testo in Rif. 3,4
CONSEGUENZE DEL SHPT
PATOLOGIA OSSEA
La patologia ossea è una delle principali conseguenze dell’SHPT.6
L’osteodistrofia renale (alterazioni della morfologia ossea associate alla CKD) può essere valutata mediante istomorfometria e classificata secondo un sistema che parametri del turnover, della mineralizzazione e del volume dell’osso.7
Modificato da Fig. 1 Rif. 9
I sintomi dell’osteodistrofia renale includono:8
  • dolore osseo e articolare
  • deformazioni e fratture ossee e sono più frequenti durante gli ultimi stadi della malattia.
CALCIFICAZIONE CARDIOVASCOLARE
La calcificazione cardiovascolare è un aspetto predominante della CKD-MBD.9
L’iperfosfatemia e l’ipercalcemia aumentano la deposizione vascolare di calcio e fosfati con due diversi meccanismi:10
  • uno passivo dovuto alla precipitazione del calcio-fosfato nei vasi
  • uno attivo dovuto all’induzione anomala dell’espressione di geni che codificano per il tessuto osseo, geni contenuti nelle cellule muscolari lisce dei vasi, che acquisiscono così l’aspetto (fenotipo) di cellule che sintetizzano l’osso (osteoblasto-simili)
Le patologie cardiovascolari sono la causa di decesso più comune dei pazienti con CKD, con una mortalità 30 volte superiore rispetto alla popolazione generale.11
OPZIONI TERAPEUTICHE
Le linee guida KDIGO sono un importante supporto nella pratica clinica dello specialista nefrologo per la valutazione, diagnosi e terapia delle alterazioni che caratterizzano la CKD-MBD. L’aggiornamento del 2017 ha apportato delle modifiche su alcuni argomenti sui quali non vi era in precedenza una forte evidenza sia per quanto riguarda la diagnosi che la terapia.4
L’obiettivo del trattamento deve essere quello di mantenere calcio, fosforo e PTH sierico all’interno dei livelli consigliati dalle linee guida sulla gestione della CKD-MBD.13
I farmaci a disposizione per la correzione del SHPT sono numerosi e le linee guida suggeriscono di utilizzare calciomimetici, calcitriolo, analoghi della vitamina D o la loro combinazione nei pazienti in dialisi.13
La terapia chirurgica (paratiroidectomia) è suggerita in pazienti con CKD G3a-G5D con iperparatiroidismo grave (HPT) che non rispondono alla terapia medica o farmacologica.12
La scelta del trattamento o della miglior strategia terapeutica è affidata al medico che ha in carico il paziente, in base al quadro biochimico del singolo paziente.13
Elaborato da testo in Rif.1,2
PTH: Paratormone; SHPT: Iperparatiroidismo Secondario; CKD:Chronic Kidney Disease; FGF23:Fibroblast Growth Factor 23; CaSR: Calcium Sensing Receptor; CKD-MBD: Cronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder; KDIGO: Kidney Disease Impoving Global Outcomes

BIBLIOGRAFIA

  1. Cozzolino, Mario, et al. “Treatment of secondary hyperparathyroidism: the clinical utility of etelcalcetide.” Therapeutics and clinical risk management 13 (2017): 679.
  2. DI LUCA, M. Terapia dell’iperparatiroidismo secondario nel paziente in dialisi. Giornale italiano di Nefrologia, 2009, 26: S49
  3. Goodman, William G. “The consequences of uncontrolled secondary hyperparathyroidism and its treatment in chronic kidney disease.” Seminars in dialysis. Vol. 17. No. 3. Oxford, UK: Blackwell Science Inc, 2004.
  4. Pasquali, Marzia, et al. “Update 2017 delle linee guida KDIGO sulla Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Quali i reali cambiamenti.”
  5. Cunningham, John, Francesco Locatelli, and Mariano Rodriguez. “Secondary hyperparathyroidism: pathogenesis, disease progression, and therapeutic options.” Clinical Journal of the American Society of Nephrology (2011): CJN-06040710.
  6. Behets GJ et al. Kidney Int. 2015; 87(4):846-56.
  7. Moe S et al. Kidney Int. 2006; 69(11):1945-53.
  8. Saliba W et al. J Am Board Fam Med. 2009; 22(5):574-81
  9. Bover J et al. Nephrol Dial Transplant. 2015; 30(3):345-51.
  10. Cozzolino M et al. Kidney Int. 2005; 68(2):429-36.
  11. Schoppet M et al. Kidney Int. 2008; 73(4):384-90.
  12. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention and treatment of Chronic Kidney Disease- Mineral and Bone Disorder (CKD_MBD). Kidney Int Suppl 113: S1-S130, 2009
  13. Bellasi, Antonio, et al. “Nuovi scenari nell’iperparatiroidismo secondario: etelcalcetide. Position Paper dei Nefrologi lombardi.”
Cod. ITA-P-416-0319-073206